5 Neden Analizi
5 Whys
Belirtiden kök nedene inen sorgu zinciri: her cevaba yeniden 'neden?' diye sorarak problemi üreten sistem koşulunu bulma. Beş, hedef değil ortalamadır.
Ne zaman kullanılır?
Tekrar eden problemlerde yüzeysel çözüm döngüsünü kırmak için; arıza, hata ve gecikmelerin ilk analizinde; A3'ün kök neden bölümünde.
Nasıl yapılır
- 1Problemi gözleme dayalı ve net tanımlayın ('makine durdu' değil: 'M3 presi vardiyada 3 kez sigorta attı').
- 2'Neden?' diye sorun; cevabı tahminle değil kanıtla (gözlem, kayıt, ölçüm) doğrulayın.
- 3Doğrulanan cevaba tekrar 'neden?' sorun; kök nedene (sistem/süreç koşuluna) inene dek sürdürün.
- 4Zinciri geriye 'bu yüzden' ile okuyun: mantık kopuksa zincir yanlıştır.
- 5Kök nedene karşı önlem bağlayın ve tekrarın kesildiğini teyit edin.
Sahada sık yapılan hatalar
- 'Çalışan dikkat etmedi'de durmak; insan hatası duraktır, kök neden değildir — 'sistem hataya nasıl izin verdi?' diye devam edin.
- Kanıtsız tahmin zinciri kurmak; her halka doğrulanmalıdır.
- Tek yoldan inmek; problemin birden çok neden dalı olabilir, gerekirse dallandırın.