Kök nedene inmek ve etkinliği veriyle doğrulamak
Uygunsuzluğu önce sınırlama, sonra neden zinciriyle kök nedene inme, en sonunda kapanışı aksiyonun yapılmasına değil sonucun değişmesine bağlama metodu.
Ne zaman kullanılır?
Kayıtlar 'eğitim verildi' ile kapanıyorsa, ya da aynı konu altı ay sonra yeniden açılıyorsa.
Nasıl yapılır
- 1İki hattı ayır: hemen alınan sınırlama (etkilenen işi durdur, ürünü ayır, müşteriyi bilgilendir) ile nedene yönelik faaliyet aynı satırda yaşamaz.
- 2Kök nedeni neden zinciriyle ara ve zinciri kişiden düzene doğru yürüt: alan boş kaldı, çünkü kontrol adımı akışta yok, çünkü süreç kartı devir noktasını tanımlamıyor.
- 3Zinciri, ortadan kaldırıldığında sorunun tekrarlamayacağı ilk seviyede kes ve kesim noktasını yazılı gerekçeyle işaretle.
- 4Aynı nedenin başka nerede geçerli olduğunu sor (başka hat, başka vardiya, benzer ürün) ve faaliyetin kapsamını oraya genişlet.
- 5Faaliyete sahip, tarih ve doğrulama ölçüsü ata; ölçü baştan yazılmazsa doğrulama sonunda 'yapıldı mı' sorusuna düşer.
- 6Etkinliği faaliyetin bittiği gün değil, sürecin o ölçüyü yeniden üretecek kadar dönmesini bekleyip doğrula: aynı işlem kaç kez tekrarlandı, sapma yeniden çıktı mı.
- 7Etkinlik doğrulanamamışsa kaydı kapatma; nedeni yeniden aç, çünkü büyük olasılıkla kesim noktasını yanlış seçtin.
Tetkikçi ne sorar
- Bu kaydın kök nedenine nasıl ulaştınız, ara adımları gösterir misiniz?
- Etkinliği hangi veriyle ve hangi tarihte doğruladınız?
- Aynı nedenin diğer hatta da geçerli olup olmadığını değerlendirdiniz mi?
Sahada sık yapılan hatalar
- Kök neden alanına 'personel dikkatsizliği' yazılmış; aksiyon eğitim olmuş, süreçte hiçbir şey değişmemiş.
- Etkinlik doğrulaması aksiyonun tamamlandığını teyit ediyor, sonucun değiştiğini değil; kanıt olarak eğitim katılım formu eklenmiş.
- Faaliyet aynı gün açılıp aynı gün kapatılmış; süreç yeni haliyle bir kez dahi işlememiş.
- Aynı kök neden üç farklı kayıtta yazılmış; tekrarı gören olmadığı için her seferinde küçük bir aksiyonla geçilmiş.
İlgili maddeler
Yalnız madde numaralarına atıf yapılır; standart metni yayımlanmaz. Bu maddelerin yürürlükteki baskısını kendi standart nüshanızdan doğrulayın.